Мочевой пузырь так сложно устроен, что его до сих пор не научились пересаживать. Зато его можно сконструировать из собственных тканей организма и даже вырастить из стволовых клеток.

Эксперты

Олег Лоран
Директор Клиники урологии ГКБ им. Боткина, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессо

ЧЕМ ЕГО ЗАМЕНИТЬ?

Физиология мочевого пузыря не менее сложна, чем физиология сердца. Он должен накопить, удержать и свободно эвакуировать мочу. Это очень сложный процесс, поэтому нигде в мире до сих пор не проводят трансплантацию этого органа. Оказывается, это еще сложнее, чем пересадить человеку донорское сердце! Но иногда возникает необходимость мочевой пузырь удалить: при мышечно-инвазивном раке, после тяжелого воспалительного процесса и перенесенной лучевой терапии, при некоторых аномалиях развития. И возникает вопрос: чем его заменить? Раньше для решения проблемы отключали пораженный пузырь путем пересадки мочеточников в кишку. Операция в свое время была достаточно распространена, но еще в 1909 году на Всероссийском съезде хирургов она была названа темной, противоестественной и жестокой. Во-первых, она резко ухудшает качество жизни - моча выделяется из прямой кишки, сфинктер которой для этого не приспособлен. Во-вторых, возникают так называемые рефлюксы, когда содержимое толстого кишечника забрасывается в верхние отделы мочевых путей и в почки, в результате чего возникают тяжелые инфекции и почечная недостаточность. В 30-40-е годы прошлого века каждый четвертый пациент погибал после такой операции. В 50-е годы пытались заместить мочевой пузырь синтетическим протезом. Операция называлась кубинской, потому что ее предложили кубинские хирурги, но в результате от нее отказались, потому что больные погибали от прогрессирующей почечной недостаточности.

В России очень низкая выживаемость при раке мочевого пузыря - почти вполовину ниже, чем в Европе. В первую очередь, из-за поздней диагностики и зачастую неадекватного лечения. Симптомы, которые должны навести на мысль посетить уролога - нарушение мочеиспускания и - особенно! - кровотечение.

ИСКУССТВЕННЫЙ ПУЗЫРЬ

Но выход был найден: для замещения мочевого пузыря сейчас используют собственные ткани организма. Лучше всего подходит находящийся в непосредственной близости и достаточно протяженный кишечник. Существует два основных вида кишечной пластики. Первый - ортотопическая пластика, когда искусственный мочевой пузырь формируют из сегмента кишки и вшивают в него мочеточники. В таком случае восстанавливается произвольное мочеиспускание естественным путем. Второй - гетеротропическая пластика, когда формируются кишечные резервуары - либо «сухие» со специальным удерживающим механизмом, либо с выведением влажной стомы на брюшную стенку, из которой моча попадает в мочеприемник. У каждого способа есть свои минусы и плюсы, и многие пациенты равнозначно оценивают качество жизни при ортотопических и гетеротопических резервуарах.

Вырастили новый

В одном из университетов США ребенку, родившемуся с экстрофией мочевого пузыря (врожденный порок развития, когда у мочевого пузыря отсутствует передняя стенка и соответствующий ей участок брюшной стенки), вырастили новый мочевой пузырь из его собственных стволовых клеток. Но не на «пустом месте», а анатомизировали с остатками собственного пузыря. Ребенок сейчас жив-здоров, любит играть в теннис.

По словам профессора Лорана, такие операции достаточно востребованы. В одной только клинике Урологии за последние десять лет прооперировали более двухсот пациентов по поводу разных заболеваний, приведших к потере мочевого пузыря. И 70 % из них были сформированы влажные стомы. Выбор метода отведения мочи остается не только за пациентом, но в первую очередь определяется медицинскими показаниями. Гордость клиники, например, - молодая женщина, которой после лучевой терапии удалили мочевой пузырь, сформировали кишечный резервуар и вывели его в пупок. Эта небольшая дырочка почти незаметна, пациентка довольна качеством жизни и может позволить себе открытый купальник на пляже. Не всегда удается достичь такого образцового результата, тем не менее, статистика по таким операциям у нас не хуже, чем в Европе и США. Удивительно, но факт: наши пациенты до сих пор не знают, что у нас в стране проводят операции такого уровня. Причем не только в Москве, но и в Уфе, в Ростове-на-Дону, Петербурге, Тюмени, Казани.

Catad_tema Рак мочевого пузыря - статьи

Мочевой пузырь из подвздошной кишки - осложнения и функциональные результаты у 363 пациентов за 11 лет наблюдения

Рихард Э. Хаутманн, Роберт Де Петрикони, Ханс-Вернер Готтфрид,
Клаус Кляйншмидт, Роланд Маттес, Томас Пайсс

Отделение урологии, Университет Ульма, Ульм, Германия

Создание искусственного мочевого пузыря стало стандартной методикой лечения рака мочевого пузыря [I]. В апреле 1986 г. мы начали предлагать мужчинам и женщинам реконструкцию нижних отделов мочевыводящих путей в виде формирования мочевого пузыря из подвздошной кишки . Во время принятия решения о тактике лечения пациент и уролог чувствуют себя более уверенными, если имеется информация о возможных осложнениях предлагаемого вмешательства, которые могут наступить в ближайшие и отдаленные сроки.

Материалы и методы Популяция пациентов. С апреля 1986 по август 1997 363 мужчин в возрасте 21 год - 83 года (средний возраст - 63 года) были последовательно пролечены с помощью радикальной цистэктомии единым блоком и формирования ортотопического искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки . Средний срок наблюдения в настоящем ретроспективном исследовании составил 57 месяцев (разброс от 10 до 137). У всех больных был переходноклеточный рак, стадия опухоли варьировала от T1 G3 до T4b, N0, М0. Все эти 363 больных образуют нашу базу данных для оценки послеоперационной смертности, а также ранних и поздних осложнений, которые далее подразделяются на обусловленные и не обусловленные формированием искусственного мочевого пузыря. Все мужчины, которые нуждаются в радикальной цистэктомии, сначала рассматриваются как кандидаты для формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки. Наши представления о показаниях и противопоказаниях к ортотопической реконструкции согласуются с критериями, разработанными на международных совещаниях по согласованию общепринятой тактики лечения рака мочевого пузыря .

После операции все больные обследовались по следующему плану: в первые 2 года - каждые 3 месяца, на 3 и 4 году - раз в погода, а в последующем - ежегодно. Каждое обследование включало ультразвуковое исследование почек, цитологию мочи, рентгенографию органов грудной клетки, определение электролитов сыворотки, мочевины крови, биохимических показателей функции печени, взвешивание пациента, анализ на газы венозной крови. Метаболический ацидоз (избыток отрицательных оснований > 3 ммоль/л) компенсировался приемом внутрь бикарбоната натрия. Осадочная цистография (gravity cystogram) и экскреторная урография выполнялись ежегодно. Уровни витамина В 12 определяли начиная с 5 лет после операции. Трансректальное ультразвуковое исследование проводилось при каждом контрольном обследовании, чтобы не пропустить местный рецидив. Уретроскопия оставлялась для тех случаев, когда имелись подозрительные данные уретральной смывной цитологии, кровянистые выделения или дискомфорт при мочеиспускании.

Осложнения. Осложнения мы классифицировали на ранние (3 мес.). Ранние осложнения приводили к удлинению пребывания в стационаре, к повторным госпитализациям или к амбулаторному обследованию, выходящим за рамки обычного послеоперационного ведения больного. Затем мы подразделяли ранние и поздние осложнения на те, которые напрямую были связаны с формированием искусственного мочевого пузыря, и на те, которые не были непосредственно вызваны этой операцией. Эндоскопический доступ считался закрытым вмешательством, а эксплоративная операция - открытым вмешательством.

Функции удержания мочи и мочеиспускания оценивались с помощью стандартной методики, основанной на детальном вопроснике, который содержал 5 вопросов о мочеиспускании и способах опорожнения мочевого пузыря и 6 вопросов о функции удержания мочи. Этот вопросник служил в качестве руководства для структурированной беседы с больным. Собеседования проводил уролог, который не участвовал в операции формирования искусственного мочевого пузыря у данного пациента. Методы опроса, определения терминов и оценка ответов больных соответствуют стандартам, рекомендованным Международным обществом по сохранению функции удержания мочи и кала (International Continence Society), кроме тех аспектов, которые специально оговорены . Больных обязательно спрашивали, были ли их прокладки сухими, влажными или сильно промокшими. Функция удержания мочи считалась хорошей только тогда, когда пациенты оставались полностью сухими без необходимости защиты прокладками; ее рассматривали как удовлетворительную, если требовалось не более 1 прокладки днем или ночью, и как неудовлетворительную, если больной использовал более 1 прокладки днем или ночью (см. "Приложение").

266 из 363 пациентов ко времени проведения оценки указанных функций были живы, при этом у них не отмечалось рецидива опухоли, а 97 больных умерли. В целом 160 пациентов прошли такую оценку в рамках пилотной фазы исследования качества жизни больных с искусственным мочевым пузырем, которое проводится в настоящее время в Университете Ульма (Ulm) в отделениях урологии, психотерапии и психосоматической медицины. Указанных больных опрашивали согласно нашим методическим рекомендациям, причем 60 из них -по телефону, а 38 - при очном собеседовании в кабинете уролога. С 5 больными никак не удалось связаться для опроса, 1 отказался участвовать в нашем исследовании. У 30 из 97 умерших пациентов истории болезни содержали достаточно информации для получения полных ответов по вопроснику. В принципе, не следует сочетать сведения из историй болезни с ин4)ормацией, полученной при личном собеседовании с другими больными, но, все же, с указанными 30 пациентами проводились собеседования при регулярных контрольных обследованиях. Таким образом, функция удержания мочи и мочеиспускания была оценена по стандартной методике у 290 больных.

Методика операции . Обоснование и техника двусторонней тазовой подвздошной лимфаденэктомии и радикальной, выполненной единым блоком цистэктомиии хорошо разработаны и являются стандартными . С 1986 по 1992 годы применялось острое рассечение и разделение лобково-предстательных связок с последующей перевязкой и разделением дорзального венозного комплекса, как было описано ранее . С 1992 лобково-предстательные связки разделяются неполностью - с захватом только той части, которая прикрепляется к простате. Дорзальный венозный комплекс собирается в пучок, как описано Myers . Поверхностная часть уретры рассекается по верхушечному краю. Впереди в положениях 11:00 и 1:00 часов 2х0 полиглактиновые (polyglactin) швы захватывают 3-4 мм пери-уретральной фасции и 1-2 мм уретральной слизистой, но не мышечный слой уретры. Остальная часть операции, в целом, такая же, как было описано другими авторами . Методика формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки оставалась постоянной, кроме 2 возможных модификаций. Хотя мы продолжаем успешно применять илеоуретеростомию по Le Due , с 1984 г. один из нас (Klaus Kleinschmidt) использует модификацию, аналогичную методике, описанной недавно Lippert и Theodoresku , которая позволяет сделать более гибкой данную часть операции. Кроме того, пытаясь уменьшить частоту длительного угнетения функции желудочно-кишечного тракта, которая в нашем отделении достигает 7,1%, в настоящее время мы помещаем искусственный мочевой пузырь и илеоуретеральные анастомозы забрюшинно с помощью больших лоскутов париетальной брюшины.

Результаты

Осложнения. Из 363 пациентов 11 (3,8%) умерли в послеоперационном периоде (таблица 2).

Наиболее частыми ранними осложнениями, не связанными с искусственным мочевым пузырем, явились: длительная непроходимость кишечника (7,1%), затем по частоте следовали пневмония (4,6%), симптомное лимфоцеле (3,5%) и тромбоз глубоких вен (3%). В 44 случаях по поводу осложнений, не связанных с искусственным мочевым пузырем, потребовалась повторная операция, наиболее частыми ее причинами при этом явились: синдром абдоминального сепсиса у 2,8% больных, а также непроходимость кишечника - механическая у 1,9% и паралитическая у 1,6%. У 4 больных с несостоятельностью подвздошного анастомоза потребовалось наложение отводящей илеостомы {таблицы 2 и 3 ).

Таблица 1. Осложнения радикальной цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у 363 больных.

	Число больных	Число осложнении	Число повторных операции
			Закрытых	Открытых
Ранние Всего	56 (15,4) 142 (39,1)*	75	20	1
Поздние Связанные с искусственным мочевым пузырем Не связанные с искусственным мочевым пузырем Всего	85 (23,4) 116 (32,0)*	116	64	16

*Более 1 осложнения у 36 и 14 пациентов, соответственно.

Таблица 2. Ранние осложнения после радикальной цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у 363 больных.

	Число больных	Число пролеченных консервативно (%)	Число повторных операции(%)
			Минимально инвазивные	Открытые
Персистирующее подтекание мочи: Анастомоз между подвздошной кишкой и уретрой Симптомная обструкция: Подвздошно-мочеточниковый анастомоз Задержка мочи слизью Почки: острый пиелонефрит кровотечение	24(6,6) 11(3) 8(2,2) 27(7,4)	24(6,6) - 8(2,2) 22(6,1)	-	- 1(0,3) - -
Раневая инфекция: Поверхностная Глубокая Кишечник: Длительное угнетение функции ЖКТ Механическая кишечная непроходимость Паралитическая кишечная непроходимость Несостоятельность анастомоза между пет- лями подвздошной кишки Панкреатит Холецистит Язва желудка или кишечника/ кровотечение из язвы Система дыхания: Пневмония Симптомный ателектаз Пневмоторакс Легочная эмболия Сосуды: тромбоз глубоких вен Сердце: Сердечная аритмия Инфаркт миокарда Прочие: Послеоперационное кровотечение Симптомное лимфоцеле	11.(3) 10(2,8) 26(7,1) 7(1,9) 6(1,6) 4(1,1) 1(0,3) 1(0.3) 17(4,6) 4(1,1) 1(0,3) 4(1.1) 11(3) 14(3,8) 1(0,3) 7(1,9) 13(3,5)	11.(3) - 26(7,1) - - - 1(0,3) - 17(4,6) 4(1,1) 1(0,3) 4(1.1) 11(3) 14(3,8) 1(0,3)	- - -- - - - - 2(0,5) 13(3,5)	- 10(2,8) - 7(1,9) 6(1,6) 4(1,1) - 1(0.3) - - - - -

У 116 больных (32%) отмечен 171 случай поздних осложнении, из которых 116 были связаны с искусственным мочевым пузырем, а 55 - не были связаны с ним (таблица 1 ). В целом у 35 больных потребовалась повторная открытая операция в отделенные сроки после первого хирургического вмешательства, в том числе у 16 (4,4%) из-за осложнений, связанных с искусственным мочевым пузырем, и у 19 (5,0%) - по другим причинам. Наиболее частыми показаниями к операции в отдаленные сроки, связанными с искусственным мочевым пузырем, явились стеноз подвздошно-мочеточникового анастомоза (3,3%) и свищ между искусственным мочевым пузырем и кишечником (1,1%). Из осложнений, не связанных с этой структурой, к открытой операции чаще всего приводили: грыжа в области послеоперационного шва (1,5%) и обструкция тонкого кишечника (1,6%) (таблица 4 ). Эндоскопические вмешательства наиболее часто использовались для таких поздних осложнении, связанных с искусственным мочевым пузырем, как: стриктура подвздошно-мочеточникового анастомоза у 9,3% больных, стриктура анастомоза между искусственным мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом - у 2,2%, задержка мочи слизью (mucus urinary retention) у 3%, образование камня у 0,8% и передняя стриктура мочеточника у 2,7% (таблица 4 ).

В период наблюдения у 48% больных проводилась коррекция тем или иным ощелачивающим средством, обычно - бикарбонатом натрия, принимаемым внутрь; ни у одного из пациентов не потребовалось лечение витамином В12. У 4 из наших больных наблюдались тяжелые нарушения метаболизма, послужившие показанием для госпитализации (таблица 4 ). Долгосрочное наблюдение за состоянием метаболизма у 30 пациентов не выявило значительных метаболических изменений в обмене неорганических веществ, жиров, гормонов, электролитов и витаминов. В объем их обследования входили: оценка метаболизма кальция (содержание в крови

Таблица 3. Ранние осложнения, не связанные с искусственным мочевым пузырем.

Таблица 4. Поздние осложнения после радикальной цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у 363 больных.

	Число больных	Число пролеченных консервативно (%)	Число повторных операции(%)
			Минимально инвазивные	Открытые
Связанные с искусственным мочевым пузырем
Подвздошно-мочеточниковые анастомозы: Стеноз Рефлюкс Анастомоз между подвздошной кишкой и уретрой: стриктура Искусственный мочевой пузырь: Камни Свищ между ним и кишечником Свищ между ним и кожей Спайки его стенок Задержка мочи слизью Почки: Тяжелый метаболический ацидоз Острый пиелонефрит Хроническая почечная недостаточность Уролитиаз	34(9,3) 12(3,3) 8(2,2) 2(0,5) 6(1,5) 1(0,3) 4(1,1) 11(3) 4(1,1) 23(6,3) 3(0,8) 8(2,2)	- 12(3,3) - - 2(0,5) 1(0,3) - - 4(1,1) 21(5,7) 3(0,8) 5(1,4)	34(9,3) - 8(2,2) 2(0,5) - - 4(1,1) 11(3) - 2(0,5) - 3(0,8)	12(3,3) - - - 4(1,1) - - - - - - -
Не связанные с искусственным мочевым пузырем
Уретра: передняя ее стриктура Рана: Поверхностный абсцесс Тазовый абсцесс Абсцесс в брюшной полости Грыжа Кишечник: Холецистолитиаз Холецистит Дивертикулез Энтерит Синдром короткой кишки Частичная длина тонкого кишечника Обструкция Обструкция петель тонкого кишечника Перфорация стенки кишки	11(3) 1(0,3) 1(0,3) 1(0,3) 14(3,8) 2(0,5) 2(0,5) 1(0,3) 1(0,3) 3(0,8) 6(1,6) 10(2,7) 2(0.5)	1(0,3) 1(0,3) - - 8(2,2) 1(0,3) - 1(0,3) 1(0,3) 3(0,8) 6(1,6)	10(2,7) - - - - - - - - - -	- - 1(0,3) 1(0,3) 6(1,5) 1(0,3) 2(0,5) - - - - 6(1,6) 2(0.5)

витаминов D и D3, иона кальция, щелочной фосфатазы, фосфора, паратгормона), оценка метаболизма витаминов (содержание в крови витамина В12, фолиевой кислоты, витаминов D и D3, тест Шиллинга ), метаболизма жиров (концентрация в крови холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, нейтральных жиров), метаболизма аминокислот (общий белок сыворотки, магний, медь, кальций, тест с ксилозой, тест с нагрузкой кальцием, содержание оксалатов в суточной моче). Кроме того, изучали рутинные биохимические характеристики сыворотки (креатинин, мочевина, натрий, калий, хлорид-ион), содержание газов в венозной крови и клинические данные (частота и характер стула, нарушения свертываемости крови, парестезии, судороги, отеки). Предварительные результаты были опубликованы в 1993 году . Только 3 больных сообщили о нарушении стула - в виде увеличения частоты дефекации или в виде диареи, причем 2 из них синдром короткой кишки был обусловлен дополнительной ее резекцией (резекцией дополнительных 50-60 см тонкой кишки из-за несостоятельности подвздошного анастомоза у 1 больного и болезни Крона у другого).

В целом, с течением времени наблюдалось почти линейное увеличение числа осложнений. Для того, чтобы прогнозировать наступление определенных осложнений, мы попытались статистически проанализировать время и частоту возникновения местных рецидивов опухоли, стенозов подвздошно-мочеточниковых анастомозов, грыжи по послеоперационному рубцу и дисфункции резервуара мочи. Однако ежегодная частота этих осложнений была слишком мала, чтобы сделать какие-либо значимые заключения.

Функция удержания мочи. Из 290 пациентов 96,1% опорожняли искусственный мочевой пузырь путем расслабления уретрального сфинктерного механизма и/или пассивным вытеснением содержимого этого резервуара с помощью напряжения брюшной стенки. У 3,9% время от времени требовалась какая-либо форма непостоянной катетеризации, у 1,7% приходилось проводить такую катетеризацию регулярно. 1,4% больным выполняется однократная катетеризация 1 раз в день по поводу остаточной мочи объемом более 200 см3, а 0,8% носят постоянный катетер. У 2 пациентов проводится регулярная непостоянная катетеризация со времени сразу после операции, в то время как у 12 необходимость в эвакуации резервуара с помощью катетера возникла вторично спустя в среднем 20,8 месяцев (разброс от 3 до 54 месяцев) после первого хирургического вмешательства. Ни у одного пациента не формировали искусственный мочевой сфинктер.

Конечный уровень функции удержания мочи в дневное и ночное время был достигнут через 5 лет после операции. Эта функция была оценена как хорошая или удовлетворительная днем или ночью у 95,9 и 95,0% больных, соответственно (таблица 5 ), хотя ее хороший уровень днем отмечался чаще (у 83,7% больных), чем ночью (у 66,3%). Через 1 год после операции частота хорошей или удовлетворительной функции удержания мочи составляла, соответственно, 92,3 и 92,4% (таблица 6 ).

Средний объем искусственного мочевого пузыря равнялся 433 см3 (от 195 до 812 см3) с остаточной мочой 28 см3 (от 0 до 460 см3). Уродинамический анализ, проведенный у части больных, выявил максимальную вместимость искусственного мочевого пузыря 768 см3 (от 330 до 2000 см3) с абсолютным внутрипузырным давлением 12,3 см водного столба(от 0 до 27) при половинном заполнении и 30 см. водного столба при полном заполнении (от 13 до 44). Мочеиспускание под давлением 71 см водного столба (от 20 до 150) достигалось путем напряжения брюшной стенки со средним объемом остаточной мочи 18 см3 (от 0 до 600) . Мы не проводим рутинно уродинамических тестов у этих больных.

Таблица 5. Уровень функции удержания мочи,
достигнутый через 5 лет после операции.

Среднее число мочеиспускании днем составило 5,2 (от 3 до 15), ночью - 1,2 (от 0 до 8). Ночью большинство пациентов спят (53,5%), в то время как 12,8% опорожняют мочевой пузырь 1 раз. Учитывая возраст наших больных, 66,3% из них имеют прекрасную функцию удержания мочи ночью. Кроме того, 15,5% наших пациентов остаются полностью сухими, опорожняя мочевой пузырь 2-3 раза за ночь, у 13,2% больных требуется не более 1 прокладки и только у 5% приходится использовать 2 и более прокладки (таблица 6 ). Опорожнение искусственного мочевого пузыря 24,4% пациентов осуществляло по графику, а 75,5% - по позывам. Примечательно, что до операции 11,1 и 6,2% нашей когорты отмечали, соответственно, дневное или ночное недержание мочи (таблица 6 ).

Чтобы оценить влияние времени, прошедшего после операции, на функцию удержания мочи, мы разделили больных по продолжительности наблюдения. Частота достижения этой функции подсчитывалась отдельно для пациентов, наблюдаемых 1 год, и для тех, у кого срок наблюдения достиг 5 лет. В таблице 6 представлено время, которое потребовалось для достижения предельного у данного больного уровня этой функции днем и ночью. Для сравнения этих подгрупп мы не применяли никаких статистических тестов. Тем не менее, представленные данные ясно показывают, что функция удержания мочи как днем, так и ночью зависит от времени наблюдения после операции. Эта закономерность верна для самых низких уровней недержания, в то время как тяжелые формы оставались без изменений (таблица 6 ).

Обсуждение

Осложнения. По данным исследований, проведенных на большом числе больных, смертность в ближайший период после цистэктомии с одновременным ортотопическим формированием искусственного мочевого пузыря колеблется от 1 до 3% . По мере накопления опыта мы все шире пытались использовать преимущества искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у все большего числа пациентов с раком мочевого пузыря, инфильтрирующим мышечную стенку, независимо от их возраста. У наших первых 100 больных, возраст которых составлял в среднем 60 лет, мы сообщили об отсутствии смертности . У следующих 100 пациентов (средний возраст 62 года) смертность составила 5% , в то время как у 201-363-го пациентов средний возраст равнялся 65 лет, смертность -3%. Таким образом, у более пожилых пациентов, имеющих повышенную частоту сопутствующих заболеваний, риск нарастал. Из 363 больных 11 умерли от септических и сосудистых осложнений. Вызывает озабоченность то, что причиной смерти 8 пациентов явился септический синдром (абдоминальный - у 3, легочный - у 2), причем другие авторы приводят похожие данные .

Таблица 6. Характер мочеиспускании и уровень функции удержания мочи, достигнутые через 1-5 лет после операции.

	Число больных
	До операции	Через, 1 год	Через 2 года	Через З года	Через 5 лет
Днем Полностью сухой, без необходимости защиты Полностью сухой, защита "для безопасности" Не более 1 прокладки в день, промокает один или 2 раза в неделю Не более 1 влажной прокладки в день Более 1 прокладки в день, увлаж- ненной или сильно промокшей Всего	290(100,0)	275 (100,0)	283(100,0)	289(100,0)	290(100,0)
Ночью Полностью сухой, без необходимости защиты Полностью сухой, защита "для безопасности" Полностью сухой с 1 мочеиспусканием за ночь Полностью сухой с 2 мочеиспусканиями за ночь Полностью сухой с 3 мочеиспусканиями за ночь Не более 1 прокладки за ночь, промокает 1 или 2 раза в неделю Не более 1 влажной прокладки за ночь Более 1 прокладки за ночь, увлаж- ненной или сильно промокшей Всего	290 (100,0)	275(100,0)	283(100,0)	289(100,0)	290(100,0)

У 142 наших пациентов (39,1%) возникло 241 раннее осложнение, а у 116 (32%) - 171 позднее осложнение (таблица 1 ) (как связанные с искусственным мочевым пузырем, так и не связанные с ним) (таблица 1 ). Анализ возникновения осложнений с течением времени показал почти линейное увеличение их частоты, хотя и не наблюдалось статистически значимой зависимости между отдельными видами осложнений и временем их появления. Выявленные нами показатели частоты осложнений более, чем в два раза превосходят данные других авторов . В отношении поздних осложнений это различие, по крайней мере, отчасти можно объяснить длительностью нашего наблюдения (медиана - 54 месяца, разброс от 3 до 129), которая больше, чем в работе Elmajian и Studer и соавт. При 5-летней выживаемости без местных рецидивов рака и метастазов (выживаемости без рака), равной 76,6% , наша когорта пациентов с искусственным мочевым пузырем имела гораздо большую вероятность осложнений, чем пациенты в другой крупной работе, в которой 5-летняя выживаемость без рака составила лишь 50% .

Другое объяснение высоких показателей частоты ранних и поздних осложнений в нашей работе - это их детальная регистрация. В течение 10 лет за нашими больными с искусственным мочевым пузырем наблюдал уролог, причем начиная с 1986 г. прослежены все пациенты, которым была проведена такая операция. При каждом посещении любая жалоба больного записывалась, при этом достигалось тщательное наблюдение за всей когортой больных с искусственным мочевым пузырем с очень детальной регистрацией таких осложнений, как конкременты мочевого пузыря, дивертикулез, дивертику-лит, холецистит и энтерит, которые при другой системе исследования можно было и пропустить. Большая частота ранних послеоперационных осложнений, вероятно, обусловлена тем, что наше отделение имеет собственную палату интенсивной терапии, и поэтому, повышена настороженность даже в отношении небольших проблем и слабо выраженных осложнений.

Всем 34 пациентам со стенозами подвздошно-моче-точниковых анастомозов потребовалось эндоскопическое лечение, причем у 12 из них потом пришлось сделать открытую реимплантацию. Ухудшение функции почек произошло у 3 больных (0,8%) со стенозом подвздошно-мочеточниковых анастомозов, и у 4 пациентов потребовалась вторичная не-фрэктомия. Стеноз таких анастомозов представляет особую проблему при любом типе ортотопичес-кой реконструкции и отведения мочи вообще. Частота стенозов (стеноз афферентного сосочка + мочеточниково-подвздошный стеноз) в работе Elmajian и соавт. составила 3,8%, что гораздо меньше нашего показателя 9,3% . Как бы то ни было, окончательно решить, какой тин подвздошно-мочеточникового анастомоза является предпочтительным, не возможно, пока за репрезентативным числом больных не пронаблюдают 10-20 лет после операции. Метаболические осложнения отведения мочи через сегменты кишечника встречаются часто, но, к счастью, они не тяжелы . Только у 1,1% наших больных развились тяжелые метаболические нарушения, которые потребовали госпитализации (таблица 4 ).

Функция удержания мочи. Клинический и функциональный успех любой операции по созданию искусственного мочевого пузыря неотъемлемо связан с геометрией получающегося при этом резервуара. Различные резервуары, использующиеся в настоящее время, обеспечивают, по большому счету, одинаковое качество жизни, которое определяется, прежде всего, по функции удержания мочи в дневное время и по сохранению метаболизма. Однако, различные виды резервуаров отличаются друг от друга по длине отрезка кишки, по его радиусу и объему . Больший по объему искусственный мочевой пузырь, например сформированный из подвздошной кишки, вмещает больший объем при давлении, аналогичном таковому в меньших резервуарах, при этом в меньших резервуарах чаще наблюдается значительное напряжение стенок. Более низкое давление в крупных искусственных мочевых пузырях позволяет достичь большей степени мышечного сопротивления в зоне удержания мочи, что обеспечивает сухость, особенно в ночное время. Наши данные подтверждают эти предположения.

Тот аргумент, что, якобы, большой резервуар становится "дряблым мешком", не имеет под собой оснований. В настоящей работе лишь у 1,7% пациентов требовались регулярные непостоянные чистые катетеризации, что даже меньше, чем при резервуарах, сформированных из 40 см подвздошной кишки . В двух случаях, при которых требовалась такая катетеризация, мы не смогли низвести резервуар до мембранозной части уретры. В обоих случаях тубулярный сегмент помещался между резервуаром и уретрой, что вызывало последующий перегиб. Необходимость эвакуировать резервуар мочи с помощью непостоянной катетеризации не считается неудачей создания искусственного мочевого пузыря с его присоединением к уретре. Поэтому мы считаем, что удержание мочи имело место и у тех 14 из наших 290 больных (3,9%), у которых требовалась непостоянная катетеризация, при этом большинство из них могли мочиться также и самостоятельно. Мы согласны с другими авторами , что субъективная градация недержания мочи может не отражать полностью степени этого нарушения. Важно соотносить жалобы каждого пациента с индивидуальным режимом мочеиспусканий и образом жизни, а также с результатами объективных тестов.

У наших больных функция удержания мочи была в целом хорошей; по крайней мере, 95,9 и 95,0% из них оставалась сухими или пользовались не более 1 прокладкой, соответственно, в дневное или ночное время. Окончательный уровень этой функции днем и ночью достигался через 5 лет после операции. Через 1 год после операции соответствующие цифры хорошего или удовлетворительного уровня функции удержания мочи в дневное время составили 92,3%, в ночное время - 92,4%. Примечательно, что до операции недержание наблюдалось днем у 11,1% и ночью - у 6,2% больных из нашей когорты. Мы объясняем это недержание преимущественно наличием опухоли в мочевом пузыре, так как у 3 из этих 4 пациентов восстановилась функция удержания мочи после цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря.

Выводы

Преимущество искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки заключается в том, что эта структура формируется из 60 см кишки. За счет чего она обеспечивает наибольшую вместимость из всех искусственных резервуаров. Функциональные показатели у наших больных показывают, что такая вместимость служит основой для лучшего удержания мочи и самостоятельного мочеиспускания. Формирование искусственного мочевого пузыря сопровождается приемлемой частотой осложнений. Наши данные также свидетельствуют о том, что не существует идеального, лишенного осложнений способа отведения мочи. У таких больных, тем не менее, мы выступаем за то, что, когда это возможно, следует формировать искусственный мочевой пузырь из подвздошной кишки.

Литература

1. Studer, U.E., Hautmann, R.E., Hohenfellner, M., Mills, R. D., Okada, Y., Rowland, R.G., Tobisu, K. and Tsukamoto, Т. : Indications for continent diversion following cystectomy and factors affecting long term results. Presented at Fifth International Consensus Meeting on Bladder Cancer, Tokyo, Japan, 1997.

2. Hantmann, R.E., Egghart, G., Frohneberg, D. and Miller. X. :The ileal neobladder.J. Urol.. 139: 39, 1988.

3. Wenderoth, U.K., Bachor, R., Egghart G., Frohneberg, D., Miller, K. and Hautmann, R.E. : The ileal neobladder: experience and results of more than 100 consecutive cases. J. Urol., 143:492,1990.

4. Skinner, D.G., Studer. U.E., Aso, O.K., Hautmann, R.E., Koontz. W., Okada, V., Rowland, R.G. and Velthoven, R.F. : Which patients are snitable for continent diversion or bladder substitution following cystectomy or other definitive local treatment? Int.J. Urol., suppl., 2: 105, 1995.

5. Thin-off, J.W., Mattiasson, A., Andersen,J.Т., Hedlund, H., Hinman, F., Jr., Hohenfellner, M., Mansson, W., Mundy, A.R., Rowland, R.G. and Steven, K. : The standardization of terminology and assessment of functional characteristics of intestinal urinary reservoirs. Brit. J. Urol., 78: 516, 1996.

6. Skinner, D.G. and Lieskovsky, G. : Technique of radical cystectomy. In: Diagnosis and Management of Genitourinary Cancer. Philadelphia: W. B. Saunders Co., chapt. 42, pp. 607-621, 1988.

7. Hautmann, R.E., Miller, K., Steiner, U. and Wenderoth, U. : The ileal neobladder: 6 years of experience with more than 200 patients. J. Urol. 150: 40, 1993.

8. Myers, R.P. : Improving the exposure of the prostate in radical retropubic prostatectomy: longitudinal hunching of the deep venous plexus. J. Urol., 142:1282,1989.

9. Walsh, P.C., Quintan. DM., Morion, R.A. and Sterner, M.S. : Radical retropubic prostatectomy. Improved anastomosis and urinary continence. Urol. Clin. N. Amer., 17: 679. 1990.

10. Le Due, A., Camay, M. and Teillac, P. : An original antireflux ureteroileal implantation technique: long-term followup.J. Urol., 137: 1156, 1987.

11. Lippert, M.C. and Theodorescu, D. : The Hautmann neobladder with a chimney: a versatile modification. J. Urol., 158: 1510, 1997.

12. Matsui, U., Topoll, В.. Miller, К. and Hautmann, R.E., Metabolic long-term follow-up of the ileal neobladder. Eur. Urol., 24: 197, 1993.

13. Bachor, R., Frohneherg, D., Miller. K., Egghart. G. and Hautmann, R.E. : Continence after total bladder replacement: urodynamic analysis of the ileal neobladder. Brit.J. Urol., 65: 462,1990.

14. Elmajian, DA., Stein, J.P., Esrig, D., Freemann, J.A., Skinner, E.G., Boyd, S.D., Lieskovsky. G. and Skinner, D.G. : The Kock ileal neobladder: updated experiences in 295 male patients. J. Urol., 156: 920, 1996.

15. Studer, U.E. and Zingg, E.J. : Ileal orthotopic bladder substitutes. What have we learned from 12 years" experience with 200 patients. Urol. Clin. N. Amer., 24: 781, 1997.

16. Stampfer, D.S., McDougal, W.S. and McGovem, F.J. : Metabolic and nutritional complications. Urol. Clin. N. Amer., 24: 750, 1997.

17. Hautmann. R.E. and Paiss, Th. : Does the option of the ileal neobladder stimulate patient and physician decision toward earlier cystectomy? J. Urol., 159: 1845, 1998.

18. Martins, Т.Е., Bennett, CJ. and Skinner, D.G. : Options in replacement cystoplasty following radical cystectomy: high hopes or successful reality. J. Urol., 153: 1363, 1995.

19. Rowland, R.G. : Complications of continent cutaneous reservoirs and neobladders-series using contemporary techniques. AUA Update Series, vol. XIV, lesson 25, pp.202,1995.

Приложение. Определение функции удержания мочи.

	Характеристика функции удержания мочи	Качество жизни больного
Дневное время Не более 1 прокладки в день, промокает 1 или 2 раза в неделю Не более 1 влажной прокладки в день Ночное время Полностью сухой без необходимости защиты Полностью сухой, защита прокладкой "на всякий случай" Полностью сухой, 2 мочеиспускания за ночь Полностью сухой, 3 мочеиспускания за ночь Не более 1 прокладки за ночь, промокает 1 или 2 раза в неделю Не более 1 влажной прокладки за ночь Более 1 прокладки в день, влажной или сильно промокшей	с социальной точки зрения Недержание мочи Функция удержания мочи безупречная Удержание мочи удовлетворительно с функциональной точки зрения Удержание мочи удовлетворительно с социальной точки зрения Недержание мочи	Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное Удовлетворительное Удовлетворительное Неудовлетворительное

Операция при недержании мочи – это серьезное хирургическое вмешательство. Когда врач направляет женщину на такую процедуру, он обязан осведомить ее обо всех возможных осложнениях процедуры, а также о том, что существует вероятность рецидива имеющейся проблемы.

Чтобы избавить женщину от стрессового недержания мочи, современная хирургия предлагает более 250 видов различных операций. Их цель – либо полностью компенсировать, либо откорректировать ту причину, которая привела к невозможности сдерживания мочи. Что касается эффективности подобных вмешательств, то показатели варьируются в пределах 70-95%.

При недержании мочи могут быть проведены следующие виды оперативного вмешательства:

Слинговые операции (подвешивающие операции);

Пластика влагалища;

Установка искусственного сфинктера;

Введение инъекций объемообразующих веществ в периуретральную зону.

Показания к операции

Показания к оперативному вмешательству при недержании мочи можно назвать следующие:

Приобретенное стрессовое недержание.

Смешанная инконтиненция мочи с преобладанием стрессового компонента.

Быстрое прогрессирование патологии.

Неэффективность консервативной терапии у больных со второй и третьей степенью инконтиненции.

Слинговая операция при недержании мочи у женщин (TVT)

Эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции (TVT и TVT-O). Они относятся к малоинвазивным методикам, которые проводятся под контролем современного оборудования. Суть вмешательства сводится к тому, что под среднюю часть мочеиспускательного канала вводится петля, которая призвана поддерживать уретру и не давать моче вытекать при напряжении. Петля выполнена из синтетического материала и размещается в пространстве между мочеиспускательным каналом и передней влагалищной стенкой. В итоге, угол наклона между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом восстанавливается, и моча не вытекает.

Слинговая операция проводится при стрессовом недержании мочи, а также при сочетании стрессового недержания с ургентным. То есть в тех случаях, когда неконтролируемый выход мочи сопровождается повышением внутрибрюшного давления (это происходит при чихании, смехе, и т. д.).

Противопоказаниями к проведению данного вида хирургического вмешательства являются:

Период вынашивания ребенка.

Этап планирования беременности.

Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Прием лекарственных средств, разжижающих кровь менее чем за 10 дней до начала оперативного вмешательства.

Слинговая операция может быть реализована даже при условии того, что предшествующее хирургическое лечение не увенчалось успехом.

Перед тем как пациентку направят на операцию, она должна пройти комплексное уродинамическое обследование.

Что касается альтернативы слинговой операции, то при легкой степени недержания мочи могут помочь специальные упражнения. Однако, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, то избавиться от имеющейся проблемы иными способами не удастся. Возможна также установка мини петель (miniTVT), транобтураторных петель(TOT) и безыгольчатых петель (needleless).

Когда у женщины параллельно наблюдаются иные патологии, например, выпадение тазового дна, то возможна установка сетки, а не небольшого петлевого имплантата. Если недержание мочи имеет смешанный характер, то параллельно проводится медикаментозная коррекция. То есть, императивную причину устраняют с помощью лекарств, а стрессовое недержание с помощью хирургического вмешательства.

Подготовка к операции проходит в несколько этапов:

Консультация специалистов: уролог, терапевт, анестезиолог, гинеколог. Если имеются какие-либо воспалительные процессы, то они подлежат лечению.

Госпитализация в стационар накануне оперативного вмешательства, сдача анализов и оценка состояния пациентки.

Осмотр анестезиологом, назначение премедикации.

Постановка клизмы перед оперативным вмешательством, либо прием слабительных препаратов с целью очищения кишечника.

Выбривание зоны лобка и наружных половых органов.

Отказаться от приема пищи и любой жидкости следует накануне операции.

Ход оперативного вмешательства:

Пациентке вводят спинальный наркоз, при котором сознание сохраняется, но чувствительность тела ниже поясницы пропадает.

На передней стенке влагалища делают разрез и формируют туннели для прохода и установки пели.

Через туннели проводится петля, ее боковые концы выводятся наружу. Центральная часть петли будет располагаться под мочеиспускательным каналом.

Хирург натягивает петлю до того момента, пока канал не соприкоснется с мочевым пузырем.

Путем наполнения мочевого пузыря проверяют нормальную степень удержания мочи.

Боковые части петли удаляют.

Разрез над влагалищем ушивают.

В мочевой пузырь устанавливают катетер.

Во влагалище устанавливают тампон.

Как правило, осложнения после перенесенной операции развиваются крайне редко. Возможно во время ее проведения перфорация мочевого пузыря. В этом случае повреждение ушивают, а катетер устанавливают на срок от 5 до 10 дней. Иногда в ранний послеоперационный период возникает и появляются незначительные боли в области разреза.

Что касается отдаленного послеоперационного периода, то не исключено, что от недержания мочи полноценно избавиться не удастся, либо, мочеиспускание может быть затруднено.

Осложнениями анестезии являются: , тошнота. Эти негативные явления самостоятельно проходят через 5-7 дней.

Передняя кольпорафия – это оперативное вмешательство, которое направлено на устранение недержания мочи у женщин. Во время проведения операции рассекают переднюю стенку влагалища, выделяют мочевой пузырь и уретру, затем влагалище вновь ушивают. При этом его стенки как бы стягивают, что позволяет стабилизировать уретру и шейку мочевого пузыря. Само влагалище также оказывается укреплено.

Эта операция сопряжена с риском тканей влагалища. Кроме того, эффект от ее проведения сложно назвать стабильным, а частота неудачных исходов вмешательства довольно высока.

Кольпосуспензия по Берчу сводится к подвешиванию тканей, которые окружают мочеиспускательный канал. Подвешивают их к паховым связкам, которые располагаются на передней брюшной стенке и являются очень прочными.

Доступ получают через разрез в животе. Операция может быть открытого и закрытого типа. Последняя проводится с применением лапароскопического оборудования.

На протяжении многих лет кольпосуспензия по Берчу применялась для лечения стрессового недержания мочи у женщин в подавляющем большинстве случаев. Эффективность такой процедуры составляла до 70-80%.

Что касается недостатков методики, то среди них можно выделить: необходимость введения общего наркоза, подключение пациентки к аппарату искусственной вентиляции легких. Кроме того, чтобы процедура завершилась успехом, ее должен был проводить хирург, имеющий высокую квалификацию. Стоит отметить, что слинговые операции на данный момент времени практически вытеснили кольпосуспензию по Берчу, так как являются более безопасными и эффективными методиками лечения недержания мочи у женщин.

Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря

Недержание мочи отрицательным образом отражается на качестве жизни любого человека, так как ее непроизвольное подтекание всегда доставляет массу неудобств. От различных форм недержания мочи страдает от 5 до 10% всего населения мира, причем 70% из них – это женщины.

Недержание мочи может быть ургентным или нейрогенным. В этом случае у человека наблюдается повышенная сократимость мочевого пузыря, а также механизм удержания жидкости в нем оказывается нарушен. Это может возникать по причине недостаточности работы сфинктера мочевого пузыря.

Отдельно выделяют стрессовое недержание мочи, которое связано с истинной недостаточностью сфинктера. Его классифицируют как третий тип стрессового недержания мочи (классификация Международного Общества по удержанию мочи).

Известно, что не более 50% людей обращаются по поводу имеющейся у них проблемы за квалифицированной врачебной помощью. Часто это происходит из-за ложного чувства стыда, либо из-за неверного убеждения о невозможности терапии. Как правило, от того момента, когда человек впервые испытал недержание мочи и до его обращения к специалисту проходит в среднем 5 лет. Между тем, современная медицина располагает эффективными методами лечения недержания и способна помочь практически каждому человеку с данной проблемой.

Ургентное недержание лечится чаще всего с помощью лекарственных препаратов, а вот стрессовое недержание мочи третьего типа всегда требует проведения операции. Одним из ведущих методов хирургического вмешательства является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря? Искусственный сфинктер – это протез, который вживляют в тело человека. Он необходим для удержания мочи в том случае, когда собственный сфинктер с этой задачей не справляется.

Когда и для чего он был создан? Первый прототип современного устройства был разработан еще в 47 году прошлого века ученым и врачом-урологом F. B. Foley. Он имел вид манжетки, которую располагали вокруг уретры человека. Эта манжетка соединялась со шприцом-помпой, которую хранили в кармане нижнего белья. Идея была весьма инновационной и верной с медицинской точки зрения. Однако, уровень хирургии того времени не позволял полностью убрать имплант в тело человека, поэтому его установка часто осложнялась гнойными процессами.

В 72 году прошлого века устройство было усовершенствовано урологом F. B. Scott. Именно этот американский врач создал прототип современного искусственного сфинктера. Он состоял из трех элементов: манжетки, которая обхватывала и сжимала уретру, двух помп, которые надували и сдували ее, а также резервуара для сбора жидкости. Успех оперативного вмешательства по установке первого трехкомпонентного сфинктера в те времена достигал 60%.

В дальнейшем прибор был усовершенствован компанией American Medical System, что произошло еще в 83 году. До настоящего времени врачи с успехом применяют именно искусственные сфинктеры AMS, которые прошли лишь незначительные доработки.

Эффективность операции. Успех установки современного искусственного сфинктера мочевого пузыря приравнивается к 75%. Причем 90% людей, которые пользуются этими приборами, абсолютно удовлетворены их работой. Не более чем в 20% случаев требуется повторная операция, которая проводится для того, чтобы устранить недостатки в работе устройства.

Показания и противопоказания. Показания к установке искусственного сфинктера мочевого пузыря различаются. Абсолютным показанием является необратимые нарушения в работе собственного сфинктера, на фоне нормальной работы мочевого пузыря. При этом у пациента не должно быть инфекции мочевых путей, и нарушения проходимости уретры.

У мужчин и женщин можно выделить различные показания к проведению операции, которые представлены в таблице.

Мужчины	Женщины
Если недержание мочи развивается на фоне перенесенной радикальной простатэктомии по причине рака простаты. После перенесенной чрезпузырной аденоэктомии или позадилонной простатэктомии интрасуретральной резекции простаты по причине доброкачественной гиперплазии предстательной железы.	Недержание мочи нейрогенного характера на фоне травмы, болезни головного или спинного мозга, миеломенингоцеле, сакрального генезиса, периферической нейропатии.
Перенесенная травма таза, реконструкция стриктуры уретры, проведенная оперативным путем.	Стрессовое недержание мочи третьего типа, от которого не удалось избавиться с помощью менее инвазивных процедур.
Пороки развития шейки уретры и мочевого пузыря врожденного характера.
Нейрогенная дисфункция сфинктера мочевого пузыря на фоне травмы головного мозга или по причине врожденных пороков развития.

Абсолютными противопоказаниями к проведению операции являются:

Стриктурная болезнь уретры.

Рецидив стриктуры.

Инфекции мочевых путей.

Дивертикулы уретры.

Нестабильный или гиперактивный мочевой пузырь.

Сморщенный мочевой пузырь.

Низкий объем мочевого пузыря.

К относительным противопоказаниям относятся:

Пузырно-мочеточниковый заброс второй стадии и выше.

Мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря и иные состояния, которые требуют хирургического лечения.

Стеноз шейки мочевого пузыря, его контрактура.

Если удается устранить относительные противопоказания, то установка искусственного сфинктера становится возможной. Важно, чтобы человек обладал необходимыми умственными и физическими способностями, которые позволяли бы ему контролировать работу помпы. Перед проведением операции обязательна подробная консультация у врача по поводу всех нюансов работы со сфинктером.

Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря? Во-первых, пациент обсуждает с врачом все нюансы предстоящего вмешательства. Во-вторых, он проходит физикальное обследование, которое направлено на выявление показаний и противопоказаний к операции.

В обязательном порядке нужно сдать общий анализ мочи, посев мочи, анализы крови, возможно прохождение ЭКГ.

В ряде случаев требуется прохождение цистографии, уретрографии, уретроскопии, цистоскопии и иных узкоспециализированных тестов. Чем качественнее будет обследован пациент, тем выше шанс того, что операция пройдет успешно.

Ход операции. Операция может быть проведена через угол полового члена и мошонки (пеноскротальный доступ), либо через промежностный разрез (выполняется под мошонкой). Если доступ пеноскротальный, то для установки импланта достаточно одного разреза. Если доступ промежностный, то требуется выполнение дополнительного разреза, чтобы установить резервуар. Пациент в этом случае проводит в больнице от 1 до 3 дней. Катетер из уретры будет убран уже на следующие сутки после операции.

Активируют сфинктер после его установки спустя 6 недель. Это время необходимо для того, чтобы он прижился. Под контролем уролога человек обучается работе с прибором. Посещать врача в дальнейшем потребуется один раз в год.

Периуретральные инъекции объемообразующих препаратов

Периуретральные инъекции осуществляют путем введения в пространство вокруг уретры различных биологических и синтетических препаратов. В итоге, как бы создается дополнительный наружный сфинктер, который сужает мочевой канал и препятствует вытеканию мочи. Эта процедура является самой малотравматичной для пациента.

Показанием к инъекции является недостаточность сфинктера. Процедуру проводят под местным наркозом. Чаще всего ее назначают тем женщинам, которые отказываются от операции более инвазивными методами.

Главным недостатком процедуры является рецидив недержания мочи, который случается спустя 1-2 года. После введения вещества в месте инъекции возникает ощутимая болезненность. Кроме того, возможна задержка мочи и нарушения в опорожнении мочевого пузыря.

Европейская ассоциация урологов признает периуретральные инъекции эффективным методом устранения недержания мочи у женщин, но специалисты отмечают временный эффект от проведения процедуры. В ряде случаев он может продлиться не более 3 месяцев. Поэтому инъекцию нужно будет вводить вновь. Слинговая операция является более результативной по сравнению с данным методом лечения.

Некоторые операции могут быть проведены по государственным квотам. Для их получения нужно подать заявку и дождаться очереди.

Под квоты попадают:

Слинговые операции.

Полостные абдоминальные и лапароскопические операции.

Установка протезов сфинктеров мужчинам (не исключено, что за протез придется заплатить самостоятельно).

Если человек не хочет ждать очереди, то он может обратиться в частную клинику и самостоятельно оплатить нужную ему процедуру.

Установка слинга в среднем стоит 80 000-100 000 рублей. Если для проведения операции используется слинг последнего поколения, то цена может возрасти в несколько раз.

Пластика влагалища обходится женщинам в 50 000-200 000 рублей.

Кольпосуспензия лапараскопическим методом стоит около 150 000 рублей.

Имплантация сфинктера мочевого пузыря может стоить около 500 00 рублей.

.

Код вставки на сайт

Ученым удалось вырастить искусственный мочевой пузырь из образцов тканей больных .

Американские ученые заявили об успешных испытаниях новой технологии, позволяющей в лабораторных условиях выращивать внутренние органы из небольших фрагментов собственных тканей больного. Отчет о семи удачных операциях по пересадке искусственно выращенного мочевого пузыря опубликован в понедельник в журнале The Lancet.

Искусственно созданные органы успешно функционировали на протяжении длительного времени: с момента первых операций, проведенных по новой технологии, прошло уже несколько лет.

По мнению координатора исследовательского проекта доктора Энтони Аталы (Anthony Atala), новая техника поможет врачам решить проблему дефицита донорских органов. Кроме того, при пересадке органов, созданных из собственных клеток, отсутствует риск отторжения и больным нет необходимости принимать иммунодепрессанты, что избавляет их от большого числа тяжелых побочных эффектов.

Для создания искусственного мочевого пузыря группа доктора Аталы использовала клетки-предшественники, при дифференциации которых образуются мышечные клетки наружной оболочки этого органа и клетки эпителия, выстилающие его внутреннюю поверхность.

Ученым удалось разработать методику выделения клеток-предшественников и последующего выращивания из них отдельных слоев, в которых преобладали либо мышечные, либо эпителиальные клетки. Затем отдельные слои совмещались. По словам Энтони Аталы, это было похоже приготовление слоеного пирога.

Изготовленные таким образом искусственные органы были предназначены для нескольких больных в возрасте от 4 до 19 лет, страдавших дисфункцией мочевого пузыря, вызванной наследственным заболеванием. Нарушение мочеиспускания у этих больных могло привести к тяжелому поражению других внутренних органов, и прежде всего почек.

Искусственно выращенный имплантат прикреплялся к мочевому пузырю пациентов. В течение нескольких лет, прошедших после операций, медики наблюдали постепенное улучшение состояния больных.

В настоящее время группа Энтони Атвлы работает над созданием in vitro других сложных органов: сосудов, нервов, почек, печени, сердца и поджелудочной железы.

Поводом для создания искусственного мочевого пузыря служат чаще всего врожденные уродства - эктопии, реже заболевания мочевого пузыря другого происхождения (травмы, злокачественные новообразования). В этой лекции не будут рассматриваться те операции, при которых из прямой кишки создается общая клоака для кала и мочи. Равным образом к теме не относятся и не будут в деталях излагаться операции образования искусственного мочевого пузыря из петель тонкой кишки, из слепой кишки с червеобразным отростком, заменяющим мочеиспускательный канал, из сигмовидной кишки, из кожных лоскутов, взятых на передней брюшной стенке или на отдалении, и т. д.

Придерживаясь темы этой лекции , мы постараемся осветить только те методы создания искусственного мочевого пузыря, которые основаны на использовании прямой кишки как полностью или частично изолированного резервуара для мочи.

Впервые идея образования искусственного мочевого пузыря из прямой кишки была высказана и разработана П. И. Модлиноким. Толстую кишку рассекали на границе прямой и сигмовидной кишок, оба конца зашивали наглухо. Центральный отрезок (сигмовидная кишка) выводили на промежность для образования противоестественного заднего прохода, а в прямую кишку пересаживали мочеточники как в новообразованный мочевой пузырь. Эта операция в первоначальном ее виде не нашла распространения, так как получался противоестественный задний проход с явлениями полного недержания кишечного (содержимого. Но идея использовать прямую кишку для создания искусственного мочевого пузыря в дальнейшем была основой для многочисленных методов операций.

М. С. Субботин разработал и (1900) с успехом выполнил операцию образования мочевого пузыря и уретры с жомом из прямой кишки у мальчика 14 лет с высокой эписиа-дией и недержанием мочи. Ход операции показан на рис. 119, взятом из работы автора метода. Операция М. С. Субботина остроумна и в функциональном отношении удачно разрешает вопрос о произвольном сфинктере вновь образуемого мочевого пузыря. В то же время нижние мочевыводящие шути оказываются полностью изолированными от просвета кишечника, и опасность восходящей септической инфекции мочевого тракта не грозит таким больным. В последующем М. С. Субботин с таким же успехом оперировал по своему методу еще 2 больных, страдавших эписпадией.

К 1903 г. Н. И. Березнеговский нашел в литературе указание о применении операции М. С. Субботина у 11 больных, в том числе 5 раз но поводу высокой эписпадии, у всех больных с полным успехом. Искусственный мочевой пузырь с новой уретрой ни у одного больного с эктопией мочевого пузыря создать не удалось.

А. В. Мельников разработал и описал новую методику создания искусственного мочевого пузыря из прямой кишки, основанную на идее об использовании сфинктера заднего прохода для одновременного замыкания прямой кишки и наружного отверстия вновь создаваемого мочевого пузыря. Он разработал два метода создания искусственного мочевого пузыря. В первом варианте резервуар для мочи создается из прямой кишки, при втором - из тонкой кишки. Рассмотрим только первый метод, который, по словам автора, стоит близко к методам Герсуни, Модлинского и Лемуана. В то же время этот метод совершенно оригинален и выгодно отличается от всех ранее предложенных способов. На рисунке, взятом из статей А. В. Мельникова, схематически изображен ход операции.

При методе Мельникова удачно разрешается несколько проблем.
1. Из нижнего отрезка прямой кишки создается замкнутая полость, не сообщающаяся с просветом кишечника. Пересаживать мочеточники в стенку этого резервуара следует лишь после того, как удалось добиться асептического состояния полости.

2. Из кожи промежности создается мочеиспускательный канал почти на его естественном месте.

3. Произвольный сфинктер заднего прохода используется сразу для замыкания как искусственного мочевого пузыря, так и вновь образованной прямой кишки.

Нами совместно с сотрудницей 3. И. Архиповой по отечественным и иностранным литературным данным подведены итоги применения основных пластических операций в проктологии. Сюда включены и данные нашей клиники.

Из 443 пластических операций из литературных данных взято 362 наблюдения и 81 операция произведена в нашей клинике. Имея общее направление - не повреждать сфинктер, а при нарушениях целости восстанавливать его, мы с сотрудниками к настоящему времени произвели более 150 пластических восстановительных операций на прямой кишке с преимущественно хорошими и удовлетворительными результатами. И это, конечно, более правильное направление- не рассекать, не нарушать, а восстанавливать сфинктер.